¿Qué es un plan de seguros PPO?

Un PPO es un tipo de plan para el cuidado de la salud que funciona a través de una “Organización de Proveedores Preferidos” (Preferred Provider Organizations, en inglés). La cobertura de un seguro de salud PPO tiene menos limitaciones que otras opciones como los planes HMO.

En Estados Unidos, aunque existen ayudas y programas para personas mayores, con discapacidad o con bajos ingresos, la salud no es gratuita como en otros países. Por tal razón, contar con un plan de salud es lo más recomendado. Sin embargo, elegir un seguro puede ser complicado.

A continuación, le detallamos más sobre la cobertura de un plan PPO, sus ventajas, desventajas y cómo se diferencia de otros seguros médicos para que tome una decisión informada.

¿Cómo es la cobertura PPO?

Al igual que otros planes, los servicios cubiertos por un seguro PPO se basan en servicios de salud proporcionados por una red de proveedores específica. Sin embargo (y esta es una de sus principales ventajas) contemplan cobertura fuera de la red. ¿Esto qué significa?

Si escoge un médico de la red pagará menos que si opta por un proveedor no incluido. Si decide visitar a un doctor fuera de la red, aunque obtendrá cobertura, tendrá que hacer un desembolso mayor.

Los PPO, además, son más flexibles en cuanto a la visita de especialistas al no requerirle al asegurado una referencia previa de su médico primario.

Ejemplo:

Jennifer vive en Miami, Florida, y tiene un plan PPO a través de su empleador. Le ha comenzado una descamación en la piel que le produce picazón y va al dermatólogo. En este caso, si escoge un médico perteneciente a la red de proveedores preferidos, su seguro cubrirá los costos de acuerdo a los términos de su póliza, aunque no haya ido a un médico primario que la refiera.

Jennifer viaja a California constantemente por trabajo. En su reciente viaje, sufre una contracción muscular en la espalda que no le permite moverse y decide ver a un ortopedista. Su seguro cubrirá esta visita, aunque deberá pagar más por tratarse de un proveedor fuera de la red.

¿Cómo se diferencia la cobertura médica de un plan PPO con un HMO, EPO y POS?

Los planes de salud más comunes ofrecidos por las aseguradoras en EE. UU. pueden prestarse a confusión, pues tienen ciertos aspectos en común. Las diferencias claves radican en la red de médicos y las condiciones para poder acudir a un especialista.

Planes HMO. Se basan en una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas inglés). Una de sus características clave frente a un plan PPO es la necesidad de escoger un médico de atención primaria (PCP). Si necesita acudir a un especialista, debe obtener primero un referido de su PCP. Los servicios fuera de su red de proveedores de atención médica no están incluidos, excepto si se trata de una emergencia.

Planes EPO. Se define como una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés). Aunque no suelen requerir referencias para ir un especialista, sí debe escoger un proveedor incluido dentro de la red del plan para que los gastos médicos sean cubiertos (salvo en casos de emergencia).

Planes POS. Son Planes de Puntos de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) que comparten características de los HMO y PPO. Si usa la red de médicos del plan pagará menos, pero puede usar otros proveedores pagando más de su bolsillo. Los POS requieren una referencia de su médico de atención primaria para ir un especialista.

¿Me conviene un plan PPO?

Los PPO suelen contar con una red de proveedores más amplia que las ofrecidas por un HMO. Un plan de estas características puede ser una buena opción de seguro de salud si usted viaja frecuentemente o vive por temporadas en otro estado.

De igual forma, si prefiere no tener que acudir a su médico primario antes de ir a un especialista y quiere más libertad para escoger un proveedor de acuerdo a sus necesidades, un PPO podría ser un buen plan para usted.

Tenga en cuenta que las primas y gastos de bolsillo de este tipo de seguro pueden ser más elevados. Los HMO generalmente tienen primas mensuales más bajas que los planes PPO.

Otro factor a considerar es que con algunos PPO es posible que tenga que pagar los servicios médicos primero y luego presentar un reclamo de reembolso ante su compañía de seguros, sobre todo cuando acude a un proveedor fuera de la red.

En conclusión, si necesita mayor flexibilidad y más opciones de atención, un PPO podría ser el más adecuado para usted, siempre que pueda afrontar los costos. Antes de tomar cualquier decisión, asesórese con un agente de seguros de su confianza.

¿Existe un plan PPO de Medicare?

Sí. Los planes Medicare Advantage ofrecen PPO a través de compañías de seguros privadas. Al igual que en los PPO convencionales, paga menos si acude a proveedores de atención médica incluidos en la red del plan. Puede usar médicos fuera de la red que participan en Medicare, aunque pagará más.

Estos planes generalmente cobran una prima, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare original. No necesita escoger un médico de atención primaria. Los medicamentos recetados están cubiertos en la mayoría de los planes de Medicare PPO.

¿Tiene problemas con su PPO?

Independientemente del plan de seguro médico que elija, su aseguradora y sus agentes tienen obligaciones legales, como actuar de buena fe y respetar los términos de su póliza. Existen leyes de seguros destinadas a proteger al consumidor.

Recuerde siempre leer el contenido principal de su póliza y todo lo relacionado con cobertura, deducibles, exclusiones, condiciones y gastos de bolsillo, como copagos y coseguros.

Si su compañía de seguros no cumple con sus obligaciones conforme a la ley, le niega injustamente una cobertura o no quiere pagar por un servicio que debería cubrir, comuníquese con un abogado local con experiencia en seguros que defienda sus derechos.

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