¿Qué es un coseguro en EE. UU.?

El coseguro, dicho en palabras simples, es la parte del costo que tendrá que pagar de su bolsillo por los servicios médicos que reciba, de acuerdo con lo establecido en su plan de seguro de salud. En Estados Unidos, este costo compartido se establece a través de un porcentaje. ¿Cuánto debe pagar? ¿Es lo mismo que un copago? Le contamos de inmediato.

¿Cómo funciona el coseguro?

Dependiendo de los términos de su plan de seguro médico, una vez alcanzado el deducible, comenzará a pagar un porcentaje de la cantidad de dinero cobrado por los servicios de salud que reciba.

Por ejemplo, si su plan contempla un coseguro de 20% para exámenes de laboratorio, una vez cumpla con el deducible, usted deberá pagar el 20% de los exámenes de sangre que se realice, siempre y cuando estén dentro de los servicios de atención médica cubiertos por su póliza. El 80% restante lo pagará su compañía de seguros.

El porcentaje de coseguro puede variar según el tipo de servicio cubierto o el proveedor de atención médica​​​​​​. En EE. UU., suele estar entre el 20% y 30% de los costos hasta llegar a un monto específico denominado máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum, en inglés).

Diferencia entre coseguro y copago

Aunque los términos suenan similares, no lo son. El copago se trata de un monto fijo que deberá pagar por ciertos servicios médicos especificados en su plan, independientemente del costo de ese servicio. A diferencia del coseguro, este desembolso no se establece por medio de un porcentaje.

El copago puede aplicarse antes o después de alcanzar el deducible. Esto depende de los términos de su seguro médico. En general, los seguros de salud tienen copagos diferentes según el tipo de servicio.

Por ejemplo, su seguro podría tener un copago de $30 por visitas al consultorio del médico primario (atención primaria), $50 por acudir a un especialista como un cardiólogo y $10 por la compra de medicamentos recetados.

¿Todos los planes de salud incluyen un coseguro?

Aunque no todos los seguros los tienen, los coseguros son bastante comunes en los planes para el cuidado de la salud. Incluso programas federales como Medicare los incluyen. Varían dependiendo del tipo de plan (HMO, PPO, etc.) y los beneficios cubiertos.

Como en cualquier plan de seguro (de auto, de vivienda, etc.), debe asegurarse de leer siempre el resumen de beneficios para entender bien su cobertura de salud, incluyendo los pagos de su bolsillo y las exclusiones, para evitar sorpresas indeseadas como facturas médicas inesperadas en su buzón de correo.

Comuníquese con su asesor de seguros ante cualquier duda o, si su aseguradora no está cumpliendo con los términos de la póliza o se niega a pagar cuando le corresponde, puede consultar con un abogado local con experiencia en seguros.

¿Siempre tendré que pagar el coseguro?

No necesariamente. Los planes de salud suelen establecer un monto máximo de gastos de bolsillo, adicional al pago de las primas mensuales. Esto es la cantidad de dinero total que usted tendrá que pagar por su cuenta durante un año por gastos médicos cubiertos.

Así como una vez alcanzado el deducible, el seguro cubre un porcentaje de los gastos médicos con el coseguro, una vez que usted llega a ese límite anual de desembolso de su bolsillo, su aseguradora deberá pagar el 100% de los costos por el resto del año.

Sus pagos de coseguro y copago se toman en cuenta para llegar a este límite máximo de gastos de bolsillo​​​​.

También podría no tener que pagar coseguro o copago en caso de servicios de salud preventiva como inmunizaciones, revisión anual o mamografía, en el caso de las mujeres. Esto va a depender de su póliza.

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