Ley de seguros en Estados Unidos

La mayoría de los estadounidenses posee un seguro (“insurance” en inglés) para la protección de su vivienda, vehículos, cubrir gastos médicos o proveer para su familia en caso de muerte.

Cuando algo falla o si se sufren pérdidas, el asegurado presenta un reclamo ante la compañía de seguros y un ajustador (“adjuster” en inglés), se encarga de tramitar la solicitud de seguro y hacer el reembolso correspondiente al asegurado o a sus beneficiarios.

A simple vista, las disposiciones generales del proceso del reclamo pueden parecer simples y limitarse al pago de una prima a cambio de un reembolso. Sin embargo, en muchos casos, contratar y seleccionar una póliza de seguro que cubra las necesidades e intereses personales, puede llegar a ser confusa y tomar más tiempo del anticipado. Por esta y otras razones, es recomendable comprender más a fondo la definición y los diferentes tipos de seguros disponibles en EE. UU.

¿En qué consiste el derecho de seguros?

El seguro es un tipo de contrato. El asegurado o propietario de una póliza paga una prima a la compañía aseguradora y a cambio, recibe la promesa de una retribución monetaria en caso de pérdida o siniestro (“coverage” en inglés).

La cobertura del seguro y las indemnizaciones dependen del tipo de póliza y la naturaleza del reclamo. Por ejemplo, los seguros de vehículo y de propietario de una vivienda cubren daños a la propiedad.

Si el asegurado sufre un accidente de tráfico, el seguro contra choques o colisiones cubre las reparaciones del vehículo, pero no paga los gastos médicos. Para este efecto, el asegurado necesitará la cobertura de una póliza de seguros médicos.

Ya sea que el asegurado sufra lesiones personales o daños a la propiedad, un abogado de derecho de seguros puede ofrecer asesoría legal y sus honorarios, así como los costos judiciales, podrían incluirse en la indemnización y están supeditados al fallo del tribunal.

Tipos de seguros en Estados Unidos

Seguros públicos y privados

En los EE. UU., ambas categorías se rigen bajo las leyes federales y estatales para el proceso y manejo de los reclamos. El reembolso y administración de los reembolsos queda en manos de cada estado.

El seguro público o gubernamental puede incluir:

• Seguro social (“Social Security” en inglés)
• Compensación del trabajador (“worker’s compensation” en inglés)
• Discapacidad

Las primas para los seguros públicos se cubren con las contribuciones del empleado y se activan cuando el trabajador necesita hacer uso de los fondos durante el empleo o una vez se encuentre jubilado.

Las primas del seguro privado tienen una cobertura más extensa y pueden incluir:

• Seguro médico
• Seguro de vida
• Seguro de personas
• Seguro de responsabilidad civil
• Seguro marítimo
• Seguro de transporte
• Seguro para mascota

Suma asegurada y vigencia de la póliza

La suma de la póliza o el alcance de la cobertura se refiere al límite máximo de la indemnización que la compañía aseguradora está obligada a reembolsar en base al tipo de póliza que se adquiera.

La compañía de seguros no puede reducir la cobertura del riesgo asegurado durante la vigencia de la póliza, a menos que el asegurado haya solicitado un cambio en las primas correspondientes.

Disputas de seguros

Una disputa puede surgir cuando la compañía aseguradora rechaza un reclamo o se niega a pagar el total presentado. En la mayoría de los casos, el ajustador examina la solicitud y lleva a cabo un avalúo de los daños con el propósito de determinar el monto de la indemnización.

Si no está de acuerdo con la resolución que le ofrece la compañía aseguradora, comuníquese con un abogado de derecho de seguros en su estado.

Qué esperar durante las negociaciones con la compañía aseguradora

Dependiendo del tipo de reclamo, existe la posibilidad de que participen diferentes compañías aseguradoras, por ejemplo:

Si el asegurado sufre un accidente de tráfico y posee un seguro de responsabilidad civil, su aseguradora se comunicará con la compañía de seguros del conductor del otro vehículo para determinar quién fue el responsable del accidente y llegar a un acuerdo sobre el monto a pagar.

En estados como Florida, el reclamo de propietario de vivienda (“homeowners’ insurance” en inglés) luego de un desastre natural, el reembolso ocurre una vez que el estado distribuya los fondos de asistencia federal.

Si el asegurado se enfrenta a una negociación de mala fe con su compañía aseguradora, es recomendable obtener representación legal, especialmente si llegan a ocurrir cualquiera de las situaciones siguientes:

• Declaraciones falsas por parte de los agentes de seguros con relación a los términos de la póliza
• Impago del reclamo sin justa causa
• Monto del reembolso es menor a la cantidad del reclamo
• Demora injustificada en el proceso del reclamo

Es importante tener en cuenta que no todas las compañías aseguradoras son entidades acreditadas. Por esta razón, es aconsejable leer detenidamente el contrato de seguro y prestar especial atención a las exclusiones y condiciones generales para asegurarse del tipo de cobertura a recibir, sobre todo en casos de una pérdida total.

¿Puedo demandar a la compañía aseguradora por incumplimiento de contrato?

Si, el asegurado puede presentar una denuncia en el portal de las oficinas estatales de protección al consumidor en español, contra una compañía, empresa o negocio, si considera que el servicio recibido no cumplió con las condiciones generales o las cláusulas establecidas en el contrato de la póliza de seguro violan los derechos del asegurado.

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