¿Qué es una póliza de seguro?

Resumido en una sola palabra, una póliza de seguro es un contrato. Allí quedan establecidos por escrito los derechos y deberes de la compañía aseguradora y del asegurado. Sin embargo, no es tan simple como parece.

Las pólizas de seguro pueden ser complicadas de entender en la mayoría de los casos. A continuación, una breve guía que le ayudará a comprenderlas mejor y saber con claridad cómo su entidad aseguradora responderá ante algún evento.

Las partes de una póliza de seguro

Aunque pueda resultar tedioso de leer por su redacción densa y términos tan específicos, es importante que revise cuidadosamente su contrato de seguro, pues contiene información clave sobre sus obligaciones, pagos y condiciones de cobertura del seguro. Para poder presentar reclamos posteriores ante un caso de siniestro o pago de gastos médicos, debe basarse en lo establecido en su póliza.

Entre las principales partes de una póliza de seguro en Estados Unidos se encuentran:

Declaración

Esta sección especifica quién es el asegurado con su nombre, dirección y detalles de lo que se está asegurando (una propiedad, un automóvil, la salud o la vida del asegurado, por ejemplo). Allí también se incluye el monto de la prima de la póliza y el lapso de cobertura.

Acuerdo

El contrato del seguro indica con total detalle lo que la compañía de seguros se compromete a hacer o cubrir bajo la póliza de seguro a cambio del pago de la prima. Las pólizas varían según el tipo de seguro.

Por ejemplo, en el caso de un seguro de dueño de casa, la compañía de seguros puede aceptar pagar las pérdidas asociadas con ciertos desastres naturales o, en el caso de seguros de auto o de responsabilidad civil, daños a terceros.

Estos son los dos tipos de acuerdos clave:

• Cobertura de riesgos designados. Solo están cubiertos los peligros específicamente enumerados en la póliza de seguro.
• Cobertura a todo riesgo. Se cubren todos los riesgos y pérdidas excepto aquellos específicamente excluidos en la póliza de seguro.

Condiciones

Las condiciones describen sus obligaciones según el acuerdo. Si no cumple con estas obligaciones o reglas, su aseguradora puede negarle la cobertura. Hay diferentes tipos de condiciones, entre ellas:

• Condiciones generales. Aplican a toda la póliza y cubren aspectos generales como las pautas que debe acatar para recibir y mantener la cobertura. Entre las condiciones más comunes están las que requieren que usted presente los reclamos dentro de un cierto período de tiempo.
• Condiciones particulares. Se aplican a coberturas específicas dentro de la póliza. Por ejemplo, en una póliza de vehículo, puede haber condiciones específicas sobre una colisión que no se aplican a la cobertura de responsabilidad civil.

En el caso de los seguros de salud, las condiciones de cobertura varían según el tipo de póliza. Por ejemplo, el uso de una red de proveedores específica y acudir a un médico primario antes de ir a un especialista, en el caso de las HMO.

Exclusiones

La sección de exclusiones de una póliza de seguro es de las más importantes. Describe bienes, pérdidas, causas de pérdidas o peligros que no están cubiertos. Si no revisa esta parte del contrato de seguro, corre el riesgo de creer que tiene una cobertura que en realidad no está incluida.

Los tres tipos de exclusiones más comunes son:

• peligros o causas de pérdida excluidas
• tipos de pérdidas excluidas
• tipos de propiedad excluida

Por ejemplo, muchas pólizas para propietarios de viviendas excluyen la cobertura por daños debidos a inundaciones y terremotos. Las pólizas de seguro de vida a menudo excluyen la muerte por suicidio. Es bastante común en un seguro de salud que se excluyan las cirugías estéticas.

Límites de cobertura

Establece la suma asegurada o monto máximo que la compañía aseguradora pagará por una reclamación cubierta. Puede haber límites generales para la póliza y límites específicos para ciertas coberturas.

Endosos y cláusulas adicionales de pólizas de seguro

En determinadas circunstancias, una aseguradora puede cambiar la redacción, los términos o el alcance de la cobertura de su plan de seguro, por ejemplo, cuando renueva. Esto podría hacerse mediante un endoso o una cláusula adicional a la póliza, las cuales son enmiendas legalmente vinculantes al contrato original.

Ciertos tipos de pólizas de seguro también pueden incluir, por ejemplo, una cláusula de inflación que ajusta el monto de su cobertura de seguro para reflejar el aumento del valor de una casa a lo largo del tiempo.

Es importante leer todos los endosos y cláusulas adicionales para saber con exactitud cómo ha cambiado su cobertura.

¿Tiene problemas con su póliza?

Toda persona que paga las primas de un seguro, lo hace esperando que su compañía responda cuando más lo necesita. No obstante, pueden ocurrir casos en los que algunas compañías de seguros intenten negar la cobertura basándose en términos confusos de la póliza de seguro.

Si su compañía aseguradora ha rechazado su reclamo o parece estar actuando de mala fe, busque un abogado de seguros local con experiencia para que revise su contrato de seguro y le ayude a defender sus derechos como asegurado.

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