Seguro de salud en Estados Unidos: cómo funciona y qué debe saber

Las opciones que ofrece el seguro de salud de Estados Unidos se basan en un sistema compuesto por planes privados y programas públicos del gobierno federal y estatal. A diferencia de otros países, en EE. UU. muchas personas necesitan contar con algún tipo de plan de seguro para cubrir y minimizar sus gastos de cuidados médicos.

Aunque a nivel federal ya no existe una multa por no tener seguro, algunos estados sí exigen la cobertura o imponen un pago como penalidad cuando no se tiene.

El sistema de seguro de salud en Estados Unidos puede resultar complejo, pero entender sus opciones es clave para acceder al cuidado de la salud y evitar altos gastos médicos.

¿Qué es un seguro de salud?

Un plan de salud es un contrato mediante el cual una compañía de seguros ayuda a cubrir el costo de servicios médicos, incluyendo consultas, hospitalización y medicamentos recetados. A cambio, usted paga una prima mensual y, en algunos casos, un costo adicional por ciertos servicios.

Cada póliza de seguro puede variar, por lo que es importante comparar opciones para encontrar el mejor plan según sus necesidades y las de cualquier miembro de su familia.

Tipos de cobertura de salud

En EE. UU., existen diferentes formas para obtener una cobertura de salud:

Seguro privado

Muchos empleados a tiempo completo obtienen un plan de seguro de este tipo a través de su trabajo; pero también es posible adquirirlo de forma independiente.

Algunos planes, como los HMO (Health Maintenance Organization), requieren que el usuario utilice una red específica de proveedores para recibir cobertura médica completa.

Programas del gobierno de Estados Unidos

El gobierno federal ofrece programas de seguro médico para las personas que cumplen con requisitos específicos; estos planes incluyen:

• Medicaid: para personas de bajos ingresos
• Medicare: para adultos mayores o personas con discapacidades
• CHIP: para niños

Estos programas evalúan la elegibilidad según factores como los ingresos familiares y el tamaño del hogar.

Mercado de seguros médicos (HealthCare.gov)

El mercado de seguros médicos, conocido como CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov), permite comparar planes de salud y encontrar opciones a bajo precio, dependiendo de su situación financiera. En muchos casos, es posible recibir subsidios que reducen el costo mensual.

Para obtener un plan de seguro a través del mercado, la solicitud debe presentarse durante el período de inscripción, que normalmente es entre el 1 de noviembre y el 15 de enero de cada año (aunque las fechas pueden variar según el estado). Si usted califica, también puede inscribirse durante el Período Especial de Inscripción.

Costos y gastos médicos

El costo total de un seguro de salud en EE. UU. puede incluir:

• Prima: pago mensual.
• Deducible: monto antes de que el seguro comience a cubrir.
• Copagos: pagos por servicios.
• Coseguro: porcentaje de los costos.

Si no tiene cobertura, una emergencia puede generar altos gastos médicos, por lo que contar con un programa de seguro médico adecuado es fundamental para proteger su economía.

¿Qué cubre un plan de seguro?

Los planes individuales y de grupos pequeños que están sujetos al ACA (Affordable Care Act), deben cubrir “beneficios esenciales de salud”, tales como:

• atención médica preventiva;
• hospitalización;
• salud mental;
• maternidad;
• medicamentos recetados.

Las protecciones del ACA buscan garantizar acceso básico al cuidado de la salud para más personas en EE. UU.

¿Quién puede obtener un seguro de salud?

La elegibilidad para obtener un seguro de salud en Estados Unidos depende de varios factores, entre ellos el estatus migratorio y el tipo de cobertura.

En general, pueden acceder a un seguro de salud:

• Los ciudadanos estadounidenses, nacionales y personas “legalmente presentes” en EE. UU. pueden inscribirse en planes privados o a través del Mercado de la ACA (HealthCare.gov).
• Las personas sin estatus migratorio legal, por lo general, no pueden inscribirse en el Mercado del ACA ni recibir subsidios federales. Sin embargo, según el estado y la aseguradora, podrían tener acceso a opciones de seguro privado fuera del mercado.

El acceso a programas del gobierno varía según cada caso. Además, es importante evaluar qué cobertura es la más adecuada para cada miembro de su familia.

¿Qué debe considerar al elegir el mejor plan de salud?

Para seleccionar el mejor plan de salud, tenga en cuenta:

• Su presupuesto, aunque incluya posibles opciones a bajo precio.
• La red de médicos y hospitales que esté a su alcance.
• Los servicios cubiertos por el plan.
• Los posibles costos adicionales de algunos servicios.

Elegir el mejor plan puede marcar la diferencia entre su acceso a los cuidados médicos necesarios y el control de los gastos asociados.

¿Por qué considerar la ayuda legal?

Considere la ayuda legal cuando surjan problemas con las pólizas de seguro, tales como la denegación de cobertura de servicios médicos o errores en la facturación. En estos casos, un abogado puede ayudarle a entender sus derechos y resolver disputas relacionadas con su cobertura de salud.

Contar con un seguro médico en Estados Unidos es fundamental para acceder al cuidado de la salud y evitar costos elevados. Comprender cómo funcionan los distintos planes de seguro y programas disponibles le permitirá tomar decisiones informadas para usted y su familia.

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