Mi seguro no quiere pagar: qué hago

Inició un proceso de reclamo ante su compañía de seguros, cumplió con los pasos correspondientes y, en vez de recibir el pago esperado, lo que obtuvo fue una negativa de la aseguradora. No se desanime. Dependiendo de las razones argumentadas por su compañía, en Estados Unidos tiene opciones que van desde una apelación interna hasta recurrir a instancias mayores.

Razones por las que pueden negarle un reclamo

Independientemente del tipo de seguro que tenga, tal vez se tope con un variado listado de razones para negar su reclamo. Algunas son legítimas, otras podrían no serlo. Entre las más comunes, se encuentran:

Falta de cobertura. Si su compañía señala que su póliza de seguro no cubre su reclamo, revise la sección de exclusiones de su póliza para verificar y entender mejor los tipos de cobertura. Si hay ambigüedades, deben resolverse a favor del titular de la póliza y no del asegurador. Busque asesoría legal.

No presentar el reclamo a tiempo. Las compañías aseguradoras tienen requisitos y límites de tiempo para notificar reclamos. Por ejemplo, las pólizas para casos de accidentes, como seguros de auto, hogar y seguro de responsabilidad civil, suelen tener un plazo breve para presentar un reclamo. Revise su póliza para evitar que su solicitud sea rechazada por no cumplir con lo estipulado.

Errores en la solicitud. Un asegurador puede señalar que al momento de solicitar su póliza incurrió en tergiversaciones que anularían la cobertura de seguro. Para estos casos, existen plazos de impugnabilidad.

Fraude de seguro. Los reclamos falsos o exagerados podrían considerarse un fraude de seguro en EE. UU. No solo se le podría negar el pago y cancelar su póliza, sino enfrentar consecuencias civiles y criminales. Sea honesto.

Mala fe. Desde retrasos o solicitar más documentación de lo necesario hasta ofrecer explicaciones confusas sobre la póliza. Este tipo de prácticas por parte de la aseguradora para disimular que no quiere pagar son consideradas de mala fe y motivo suficiente para tomar acciones legales.

Primeros pasos tras un reclamo rechazado

Si su reclamo fue negado, esta guía le ayudará en el proceso de buscar una solución.

1. Revise su póliza con especial énfasis en las exclusiones para determinar si su reclamo es válido.
2. Hable con su agente de seguro para obtener una explicación más clara de las razones y ver si hay forma de solventarlo.
3. Presente una apelación formal siguiendo el proceso establecido por la propia compañía.
4. Recopile toda la documentación y evidencia que respalde su reclamo para fortalecer su apelación.
5. Contacte al departamento de seguros de su estado para presentar una queja si tras la apelación no obtiene los resultados esperados.
6. Consulte con un abogado con experiencia sobre todo si el reclamo es por un monto de dinero importante o si el caso es complejo.

¿Cómo apelar?

Los procesos para apelar varían dependiendo de su tipo de seguro, caso y póliza. Por ejemplo, en el caso de gastos médicos, si su vida estuviera en peligro, puede presentar una apelación urgente para un proceso de revisión rápida.

Muchas aseguradoras envían a sus clientes una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) después de procesar un reclamo. Si le niegan el reclamo, el EOB debe explicar la razón del rechazo y proporcionarle información sobre el proceso de apelaciones internas, indicando toda la documentación y pasos requeridos.

Si la compañía niega la apelación y considera que está actuando de mala fe o incumpliendo con las regulaciones, puede dirigirse al departamento de seguros de su estado para que investigue el caso y, de ser necesario, tome acciones contra su compañía de seguros.

¿Puedo demandar a mi compañía de seguros por negar mi reclamo?

La póliza constituye un contrato de seguro que tanto usted como la aseguradora deben cumplir, actuando de buena fe y evitando prácticas comerciales desleales. Para tal fin, existen leyes que regulan a las compañías. Aunque pueden variar de un estado a otro, en general, requieren que las aseguradoras se abstengan de:

• hacer investigaciones del reclamo inadecuadas y con retrasos;
• negarse a pagar un reclamo cuando la responsabilidad es razonablemente clara;
• negar un reclamo dentro de un plazo razonable o especificado;
• negar un reclamo con poca o ninguna explicación sobre la razón del rechazo.

Si cree que su aseguradora rechazó injustificadamente su reclamo y ya agotó otras vías para obtener el pago, puede tomar acciones legales. Un abogado local con años de experiencia en reclamos de seguros puede revisar su contrato y brindarle asesoría legal calificada para obtener un acuerdo. Muchos ofrecen una primera consulta gratuita.

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