¿Qué es un seguro HMO?

Un HMO es un tipo de plan de seguro médico basado en lo que se denomina “Organización para el Mantenimiento de la Salud” (Health Maintenance Organization, en inglés). Generalmente, este tipo de plan de salud se limita a prestadores de servicios que trabajan o tienen contrato con las HMO.

Los planes HMO suelen brindar una atención de salud integrada y están enfocados en la prevención y el bienestar. Las HMO también pueden requerir que viva o trabaje en el área donde prestan servicio para recibir la cobertura. Pero ¿qué servicios de salud incluyen los planes HMO? ¿Hay otros planes de cuidado de salud? De inmediato le contamos.

¿Cómo es la cobertura HMO?

Por lo general, la cobertura médica de los planes de HMO se basa en la atención médica proporcionada por una red de proveedores limitada. Es decir, no cubre cuidado médico fuera de esa red, salvo en casos de emergencia.

Generalmente, estos planes requieren referencias para poder acudir a un médico especialista como, por ejemplo, un ginecólogo. A continuación, un caso hipotético:

Mónica está sufriendo de dolores de espalda constantes y tiene un plan HMO. Antes de acudir a un ortopedista que la evalúe, debe visitar antes a su médico de atención primaria (PCP) que se encuentra dentro de la red del HMO.

El PCP de Mónica determina que, en efecto, necesita ser examinada por un ortopedista y le da una referencia. Ahora Mónica debe ir a un ortopedista perteneciente a la red HMO para recibir tratamiento. Su seguro cubrirá la visita al especialista porque cumplió con los requerimientos de su plan HMO.

Si, por el contrario, Mónica fuera directamente con el ortopedista sin obtener primero una referencia de su médico primario, o si eligiera a un especialista fuera de la red de médicos del HMO sin ser una emergencia, es probable que su plan HMO no cubra los gastos médicos de esa visita.

¿Cuál es la principal diferencia entre un HMO, PPO, EPO y POS?

La principal diferencia entre los seguros de salud HMO, PPO, EPO y POS radica en la red de médicos que puede usar y en la necesidad de obtener referencias antes de poder acudir a un especialista.

Planes PPO

Los servicios cubiertos se basan en lo que se conoce como una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Estos planes permiten más flexibilidad para visitar especialistas y proveedores fuera de la red.

Los planes PPO tienen prestadores de servicios médicos dentro de una red de proveedores participantes. Si utiliza alguno de ellos, paga menos que si acude a proveedores fuera de la red.

Planes EPO

Consisten en una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés). Los EPO no suelen requerir referencias para ir a un especialista, aunque para cubrir los costos limitan el cuidado de salud a los proveedores de la red del plan (salvo en una emergencia médica).

Planes POS

Los Planes de Puntos de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) combinan características de HMO y PPO. En este tipo de plan, pagará menos si utiliza proveedores de cuidado de salud de la red, pero puede usar otros médicos y proveedores por un costo mayor. Al igual que el HMO, los POS también exigen una referencia de su médico de atención primaria para ir a un especialista.

Independientemente del tipo de plan que tenga, procure leer y entender el contenido principal de su póliza, poniendo especial atención en lo que tiene que ver con los servicios incluidos, el deducible, copagos, coseguro y gastos máximos de bolsillo. Solo así podrá tener claro qué cubrirá su seguro si presenta problemas de salud y debe ir al médico.

Ante cualquier duda, hable con su corredor de seguros. Si considera que su aseguradora no está cumpliendo con los términos establecidos en la póliza o no quiere pagar por un servicio cuando le corresponde, consulte con un abogado local con experiencia en seguros.

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