¿Qué es un deducible en un seguro de salud?

El deducible es la cantidad de dinero que deberá pagar de su bolsillo (además de las primas) antes de que su póliza de seguro comience a cubrir los costos de atención médica.

Entender cómo funciona el deducible es crucial antes de elegir un plan, ya que le permite calcular el costo total de su póliza y el monto máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket) que podría tener en un año.

¿Cómo funciona un deducible?

Los seguros médicos con deducible comienzan a cubrir parte de los costos solo después de que el asegurado alcance el monto acordado. Sin embargo, algunos servicios preventivos pueden estar cubiertos antes de cumplir el deducible.

Por ejemplo, si su póliza establece un deducible de $2 500, usted deberá pagar por los servicios que reciba hasta completar esa cifra. Después de alcanzar esta cantidad, dependiendo del plan, tendrá un copago o coseguro, y su aseguradora pagará el resto de la factura médica.

• No necesariamente todos los servicios médicos que pague se restan de su deducible; esto depende de lo establecido en su póliza.
• El deducible puede ser individual o por grupo familiar.

Ejemplo sobre cómo opera un deducible en un seguro familiar

Carlos, su esposa Martha y su hija Carolina tienen un deducible familiar de $3 000 y un deducible de $1 500 por persona. Carlos se enferma y va al doctor. La factura es de $500 y la paga de su bolsillo. Ese pago cuenta tanto para su deducible individual como para el deducible familiar. Carolina se golpea una pierna jugando fútbol. Los costos llegan a $1 000 y también los pagan de su bolsillo. Ahora, ya van $1 500 del deducible familiar:

• Escenario 1. Martha paga $1 250 en exámenes y Carolina $250 en un chequeo de seguimiento. Ninguna llega a su deducible individual, pero entre ambas suman $1 500 que, sumados a los $500 de Carlos, completan los $3 000 del deducible familiar. A partir de allí, el seguro comienza a pagar parte de los servicios de todos los miembros.
• Escenario 2. En cambio, Carlos paga $1 000 adicionales y cubre su deducible individual de $1 500. El seguro empieza a cubrir sus costos futuros, pero Martha y Carolina seguirían pagando de su bolsillo hasta que, entre los tres, se completen los $3 000 del deducible familiar.

¿El seguro médico cubre algún servicio antes de pagar el deducible?

Sí. La mayoría de los planes de salud que cumplen con la Ley ACA, como muchos planes del trabajo y del Mercado de Seguros, deben cubrir ciertos servicios preventivos sin costo compartido. Es decir, sin deducible, copagos ni coseguro, cuando se reciben dentro de la red.

Esto incluye:

• Vacunas e inmunizaciones de rutina.
• Exámenes de detección y salud femenina (mamografías, citologías, etc.).
• Medicamentos preventivos como la PrEP para la prevención del VIH.

¿Cómo le afecta el deducible al escoger un plan?: gastos de bolsillo vs. deducible

El deducible afecta directamente cuánto pagará de gastos de bolsillo antes de que su seguro empiece a cubrir servicios. La relación general es:

• Prima mensual baja conlleva un deducible alto.
• Prima mensual alta conlleva un deducible bajo.

Esto significa que:

• Si necesita atención médica con frecuencia, podría convenirle un plan con prima más alta y deducible más bajo.
• Si rara vez va al médico, un deducible alto con prima baja puede resultar más económico a largo plazo.

Después de alcanzar el deducible, entran en juego otros gastos de bolsillo como el copago y el coseguro:

• La mayoría de los planes establecen un máximo anual de gastos de bolsillo.
• Una vez que alcanza ese límite, el seguro suele cubrir el 100% de los servicios cubiertos dentro de su red durante el resto del año.

Los seguros tienen la obligación legal de actuar de buena fe y cumplir con las leyes de seguros de su estado. Si algún reclamo fue negado sin justificación o su aseguradora no cumple con los términos de su póliza, puede consultar con un abogado de seguros.

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