¿Qué es un deducible en un seguro de salud?

En pocas palabras, un deducible es la cantidad de dinero que deberá pagar de su bolsillo (además de las primas) antes de que su póliza de seguro comience a cubrir costos asociados a la atención médica incluida en su plan. ¿Se aplica el deducible en todos los casos? ¿Todos los seguros lo tienen?

En los Estados Unidos, el deducible es parte fundamental de la cobertura de salud que brindan las compañías aseguradoras. Entender qué es y cómo funciona es crucial antes de elegir cualquier tipo de plan de seguro de salud para usted y su familia.

Teniendo claro estos conceptos, podrá calcular el costo total de su póliza y el monto máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket, en inglés) para así evitar sorpresas y estafas.

¿Cómo funciona un deducible?

Los seguros médicos que cuentan con un deducible comienzan a cubrir parte de los costos por los servicios cubiertos solo después de que el asegurado ha alcanzado el monto del deducible acordado.

Por ejemplo, si su póliza establece un deducible de $2 500, usted deberá pagar por todos los servicios de atención médica que reciba hasta completar esos $2 500. Alcanzada esta cifra (y dependiendo de su plan) tendrá un copago o coseguro y su aseguradora pagará el resto de la factura médica.

Sin embargo, debe tener en cuenta que no necesariamente todos los servicios médicos que pague se restan de su deducible. Esto va a depender de lo establecido en su póliza. Por eso es tan importante conocer con detalle los alcances de la cobertura y contar con la asesoría adecuada.

El deducible que debe pagar puede ser individual (por cada persona asegurada) o por grupo familiar. Algunos planes pueden incluir deducibles para servicios específicos como los medicamentos recetados. A continuación, un ejemplo para ayudarle a entender mejor cómo funciona el deducible:

Carlos, su esposa Martha y su hija Carolina tienen el mismo plan de seguro médico con un deducible familiar de $3 000 y un deducible de $1 500 por persona. Comenzando el año, ninguno de ellos ha necesitado servicios médicos así que el deducible está intacto. Esto está por cambiar.

Carlos se enferma y va al doctor. La factura médica es de $500. Esta cantidad sale de su bolsillo y se aplica al deducible individual de $1 500 y al deducible familiar de $3 000.

Carolina se golpea una pierna jugando fútbol. Los costos de atención médica llegan a $1 000. Aún no se cubre el deducible así que esto también saldrá del bolsillo. Se han pagado hasta ahora $1 500 del deducible familiar.

Escenario 1. Martha, tras ir al médico y hacerse exámenes de sangre y radiología, debe pagar $1 250. Carolina tiene que hacerse un rechequeo de la pierna y son $250. Ni Martha ni Carolina llegan todavía a sus respectivos deducibles individuales; sin embargo, entre ambas, ya suman $2 500 en gastos médicos que, sumados a los $500 de Carlos, da un total de $3 000. Se ha cubierto el deducible familiar.

A partir de este momento, el seguro deberá comenzar a pagar parte de los servicios cubiertos de todos los miembros de la familia, independientemente de que alguno de ellos haya alcanzado o no su deducible individual.

Escenario 2. Supongamos que ni Martha ni Carolina van al médico y es Carlos quien debe pagar $1 000 por exámenes cubriendo así su deducible individual de $1 500. En este caso, el seguro comenzará a cubrir parte de los costos futuros de Carlos según lo establecido en el plan. Como van $2 500 del deducible familiar, todavía se deben pagar 500 dólares entre Martha y Carolina para llegar a los $3 000 del grupo familiar.

Alcanzado el deducible familiar, todos los miembros deberían pagar copagos o coseguro por los servicios cubiertos hasta alcanzar el límite máximo de gastos de bolsillo contemplado por el plan.

¿El seguro cubre servicios sin haber alcanzado el deducible?

Sí. Dependiendo de su póliza y aseguradora, algunos servicios médicos, como chequeos preventivos, son cubiertos por los planes de salud sin necesidad de llegar al deducible.

Por ejemplo, los planes del Mercado de Seguros de Salud en EE. UU. deben cubrir el costo total de ciertos servicios preventivos como inmunizaciones o exámenes de salud femenina sin tomar en cuenta el deducible.

¿Por qué es importante tener en cuenta el deducible antes de escoger un plan de seguro médico?

Para tener una visión clara de cuánto dinero pagará en total por su cobertura anual de salud es esencial entender la relación de los deducibles con el monto de las primas (el monto mensual del seguro) y los costos compartidos, entre ellos:

• Copagos. Pagos fijos por servicios específicos una vez alcanzado el deducible. Por ejemplo, $20 por visitas a médico primario.
• Coseguro. Porcentaje que deberá pagar por determinados servicios después del deducible. Por ejemplo, 30% del costo de exámenes especializados.

Usualmente, si escoge un plan con primas bajas, tendrá deducibles más altos y el desembolso que hará antes de recibir los beneficios del seguro será mayor. Por el contrario, los planes con deducibles bajos tienen primas más elevadas.

Al elegir un plan de salud es recomendable considerar con qué frecuencia planea usar los servicios de salud, qué tantos medicamentos recetados puede necesitar y cómo el deducible puede afectar su capacidad financiera al momento de encarar los costos totales de atención médica.

Por ejemplo, si necesita atención médica frecuente, podría convenirle un plan con primas más altas sin deducible, dependiendo de otros factores como copagos o coseguros. Si, por el contrario, usted es una persona que no requiere visitas médicas a menudo, podría beneficiarle un plan con deducible alto y primas bajas.

En resumen: siempre evalúe sus necesidades de salud particulares, finanzas personales, capacidad de respuesta ante gastos médicos inesperados, primas mensuales, deducible, copagos, coseguro y gastos máximos de bolsillo antes de tomar una decisión.

Gastos de bolsillo vs. deducible

Los gastos de bolsillo son costos que deberá cubrir por su atención médica, además de las primas del seguro, que no le serán reembolsados. El deducible forma parte de estos gastos. También allí se incluyen los copagos y coseguro.

Todos estos pagos varían según el plan de seguro y, dependiendo de las necesidades del asegurado, pueden impactar profundamente el costo total de los servicios médicos.

Al igual que ocurre con el deducible, los planes con primas más bajas pueden tener gastos de bolsillo más altos, lo que podría resultar más costoso a la larga si usted necesita atención médica constante.

Algunos planes establecen un monto máximo de gastos de bolsillo. Esto quiere decir que una vez pagado el deducible y alcanzado el límite máximo de gastos de bolsillo, el seguro debe pagar el 100% de los servicios cubiertos por el resto del año del plan.

Si bien este máximo representa un alivio ante costos médicos elevados, debe tener en cuenta también los términos de su plan, pues podría haber servicios no cubiertos.

¿Necesita ayuda con su plan de seguro médico?

Los aspectos relacionados con la atención médica en Estados Unidos son complicados. Lo recomendable es contar siempre con un buen asesor que le guíe. Su compañía de seguros tiene la obligación legal de desempeñarse correctamente, actuar de buena fe y cumplir con las leyes de seguros de su estado que protegen a los consumidores.

Si algún reclamo a su compañía ha sido negado injustificadamente o su aseguradora no está cumpliendo con los términos de su póliza, incluyendo lo que tiene que ver con el deducible, contacte a un abogado de seguros local que defienda sus derechos. Así como usted ha cumplido con el pago de primas y deducibles, su compañía de seguros debe igualmente cumplir con sus responsabilidades.

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