¿Qué hace una compañía de seguros en un caso de lesión personal?

En un caso de lesión personal, una compañía de seguros cumple varias funciones. Desde investigar las circunstancias del accidente hasta decidir sobre el pago de la reclamación presentada por la parte lesionada.

Cuando una persona resulta lesionada, ya sea debido a la negligencia de otra persona, un accidente automovilístico, resbalón y caída, falla en las instalaciones de un edificio o negligencia médica, entre otras causas, cualquier proceso de reclamo casi siempre se inicia con la compañía de seguros de la parte responsable de accidente. Así actúa la aseguradora en cada etapa del proceso:

• Presentación del reclamo: Es muy común que la aseguradora contacte al afectado justo después del accidente. Si esto no sucede, entonces la persona lesionada debería comunicarse con quien le causó las lesiones o con la compañía de seguros correspondiente para comunicar su interés de iniciar un proceso de reclamación y compensar los daños del accidente.
• Investigación: La compañía de seguro asignará a un ajustador de seguros para conocer todos los detalles del accidente, determinar responsables y evaluar la dimensión de los daños y gastos. El ajustador le pedirá copias de las facturas médicas relacionadas con sus lesiones, tratamiento médico, presupuestos estimados de las reparaciones de los vehículos o propiedad dañada, información de contacto y cualquier otro gasto o pérdida que haya tenido producto del accidente. Tenga a mano informes policiales, historial médico y cualquier otra documentación relevante para su caso.
• Oferta de liquidación y arreglo: La compañía aseguradora buscará acuerdos rápidos y le ofrecerá un convenio por una cantidad de dinero para reparar su daño. Sin embargo, no debe apresurarse a aceptar la oferta. Primero, piense en la magnitud de las lesiones que haya sufrido, las facturas médicas actuales y a largo plazo, los salarios perdidos por no poder trabajar, propiedad personal perdida y el sufrimiento como resultado del accidente.

Debido a que son muchas las variables a considerar y las compañías de seguros, en la mayoría de los casos, tratan de ofrecer lo mínimo posible como compensación, es muy común que las víctimas de accidentes consulten antes con un abogado para obtener asesoramiento legal.

¿Qué es el ajustador de seguros en un reclamo por daños o lesiones?

El ajustador de seguros es el encargado de investigar, procesar y analizar el reclamo en un caso de daños o lesiones personales, para determinar el monto que debe pagar la compañía de seguros a la parte lesionada.

Siempre debe recordar que:

• El ajustador de reclamos no representa los intereses de la persona lesionada, sino los de la compañía de seguros.
• El objetivo del ajustador de seguros es conservar los costos lo más bajo posible para la aseguradora.
• El fin del reclamante es obtener un arreglo justo para compensar sus daños.

No existe ninguna razón para no hablar con el ajustador, especialmente si solo ha sufrido lesiones o daños menores. Pero debería ser cuidadoso al dar información detallada al ajustador de reclamaciones sobre el incidente y sus lesiones.

Si usted le proporciona detalles claves que pudieran afectar negativamente su caso, estaría arriesgando la posibilidad de obtener una resolución exitosa. Por ejemplo, si sufrió un accidente de coche y le comenta al ajustador algo que le indique que usted pudo haber tenido la culpa, es muy probable que la compañía de seguros no decida a su favor.

¿Debo aceptar el acuerdo que me ofrece la compañía de seguros?

Depende. Si usted sospecha que la oferta no es justa, no cubre sus daños o que en el futuro podría tener gastos médicos extras como resultado del accidente, probablemente debería esperar hasta lograr un arreglo aceptable.

Tenga en cuenta que una vez que acepte la oferta por escrito, también debe firmar un documento legal que libera de responsabilidad a quien causó sus lesiones y a la compañía de seguros de esa persona. Es decir, después de aceptado el acuerdo de compensación no podrá corregir su reclamo.

Por ejemplo, si sus lesiones continúan y necesita más atención médica, sus gastos se incrementan o, por el accidente, ya no logra trabajar como antes y tiene una pérdida de ingreso, se le hará difícil reclamar un acuerdo superior. Entonces debería considerar la demanda, pero muchas veces los acuerdos prohíben la presentación de demandas posteriores.

Si no se siente cómodo negociando directamente con la compañía de seguros, o sospecha que su situación podría ser más grave de lo que parece, lo más recomendable es consultar con un abogado de lesiones personales para conocer sus derechos y opciones legales.

Los bufetes de abogados de accidentes están preparados para orientarlo sobre el valor de su compensación según el tipo de lesiones y circunstancias del caso. También le pueden asesorar si lo más indicado es presentar una demanda por daños personales. Muchos ofrecen una primera consulta gratuita.

Solo un abogado sabrá cómo proceder de acuerdo a las leyes y cumpliendo con el plazo de prescripción.

¿Cómo calculan las compañías de seguros la compensación?

Las compañías de seguros calculan la compensación evaluando los daños económicos directos y aplicando ciertos métodos estandarizados para valorar los daños no económicos como el dolor y el sufrimiento.

Cada compañía de seguros cuenta con una fórmula básica que utiliza para asignar un valor a cada reclamo por daños sufridos en un accidente. También influye el análisis de los ajustadores de reclamaciones y si su propia póliza de seguro pagó todo o parte de las cuentas médicas.

Si la víctima tiene parte de culpa, el monto también puede ajustarse de acuerdo al porcentaje de responsabilidad.

Por ello, se recomienda que considere en su reclamación de seguro una cantidad total que cubra los daños que ha sufrido y aceptar una compensación económica con la que sí pueda manejar su recuperación y vivir.

Si ha sufrido lesiones graves, su caso se ha complicado, no ha logrado llegar a un acuerdo justo con la parte culpable o las compañías de seguros no cooperan, puede considerar presentar una demanda por lesiones personales. En estos casos, contar con representación legal es fundamental. Comuníquese con un abogado experimentado para definir una estrategia adecuada.

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