Plan médico obligatorio

En Estados Unidos, el tema de la cobertura de salud siempre ha sido objeto de intensos debates. A diferencia de otros países que ofrecen sistemas de salud universales, el sistema estadounidense se basa en gran medida en seguros privados y programas gubernamentales selectivos.

No existe una autoridad de aplicación, ni lo que en países latinoamericanos se conoce como el Ministerio de Salud, Superintendencia de Servicios de Salud o el Sistema Nacional del Seguro de Salud en EE. UU., pero se puede hablar del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

A diferencia de los seguros de muchos países latinos que ofrecen una cobertura integral, los seguros estadounidenses suelen separar temas de odontología y vista de temas médicos aún si hablan de “cobertura total”.

No existe un plan médico obligatorio o PMO a nivel de ley nacional, sin embargo, los distintos estados tienen normativas al respecto que difieren entre sí.

¿Estoy obligado por ley a tener cobertura de salud?

Solo unos pocos estados obligan a sus residentes a contar con un plan médico obligatorio. Esto es conocido en inglés como el “individual mandate” y es lo que muchos asocian con el programa médico obligatorio.

Estos son Vermont, Rhode Island, Nueva Jersey, Massachusetts, California y el Distrito de Columbia.

Si usted no cuenta con este seguro en estos estados, ni tiene una excepción para esto, se le adjudicará una multa impositiva cuyo monto dependerá de su estado (salvo en Vermont que no se impuso multa).

¿Obamacare realmente ofrece cobertura universal para todos?

Es necesario hacer distintas aclaraciones respecto a este tema, ya que hay elementos del Affordable Care Act (conocido como ACA u Obamacare) que persisten y otros que ya no.

La primera aclaración es que la cobertura “universal” en todo EE. UU. no es una realidad. Aún existen personas sin seguro de salud residiendo en el país.

El Obamacare introdujo una serie de reformas significativas en el sector de la salud. Primero, estableció los mercados de seguros de salud, también conocidos como “exchanges”, donde las personas pueden comparar y comprar planes de seguro ofrecidos por compañías privadas.

Estos mercados también ofrecen obras sociales con subsidios en función del ingreso para ayudar a las familias de bajos y medianos ingresos a adquirir cobertura a precios más accesibles.

Otras reformas importantes incluyen la prohibición de negar cobertura debido a condiciones preexistentes y prestaciones obligatorias, es decir, el mandato para los planes de seguro de cubrir un conjunto de servicios esenciales de salud, como emergencias, plan materno infantil y salud mental.

Además, los planes deben permitir que los hijos permanezcan en el seguro de sus padres hasta los 26 años, aun si están casados (en inglés).

El Obamacare aun sigue vigente, aunque ya no se exige una de las características más conocidas: el mandato individual. Este requería que casi todos los estadounidenses obtuvieran un seguro de salud o enfrentaran una penalización fiscal.

Este mandato buscaba ampliar el grupo de asegurados para incluir a individuos jóvenes y saludables, cuyas primas ayudarían a cubrir los costos de las personas enfermas o mayores. Sin embargo, como mencionamos, el mandato individual fue efectivamente eliminado en 2019 a nivel federal y solo unos pocos estados decidieron mantener dicha política.

Otro punto importante, es que el Obamacare aun a más de dos décadas de creación sigue generando controversias entre aquellos que lo ven como positivo y quienes lo llaman negativo.

Sus defensores afirman que el programa logró que una mayor cantidad de personas (especialmente aquellas con bajos recursos) tuvieran acceso a cobertura de salud, a menores costos.

Sus detractores, por su parte, sostienen que las empresas de medicina prepaga terminaron aumentando los precios de los seguros de salud de forma masiva, por lo que el programa fue un fracaso.

¿Debería contratar cobertura médica aún si no tengo obligación legal?

Sí. Estados Unidos se destaca por tener uno de los costos más altos de atención médica per cápita en el mundo. Sin una cobertura de salud adecuada, puede enfrentarse a facturas médicas exorbitantes en caso de enfermedades o accidentes, lo que puede llevar a deudas insostenibles o incluso a la bancarrota.

Aun con la instauración de Obamacare, las facturas médicas son una de las causas principales de bancarrota personal en el país.

En lo financiero, por más que las primas de los seguros de salud pueden ser significativas, generalmente es más económico tener cobertura que enfrentar los costos médicos por cuenta propia.

Además, tener cobertura de salud no solo ayuda a gestionar los costos en caso de enfermedad y tener prestaciones básicas esenciales, sino que también promueve actividades preventivas.

Las prestaciones incluidas suelen ser exámenes preventivos, vacunaciones y chequeos regulares, los cuales son esenciales para mantener una buena salud y detectar enfermedades en etapas tempranas.

La cobertura de salud permite a los individuos acceder a una gama más amplia de servicios médicos, tratamientos y medicamentos que podrían ser inasequibles sin seguro. Esto es especialmente crucial para condiciones crónicas o graves, donde los tratamientos especializados, internación y los medicamentos de alto costo son comúnmente necesarios.

¿Tengo acceso al Obamacare si soy indocumentado?

No, los inmigrantes sin estatus migratorio legal no califican para este programa.

Aun así, para Noviembre del 2024 se ha anunciado la incorporación de los participantes del programa DACA a la lista de posibles beneficiarios del ACA.

También existen programas estatales, como por ejemplo Medi-cal en California, y organizaciones no gubernamentales que ofrecen ayuda financiera y médica a quienes no califican para el ACA.

Si usted necesita información sobre cómo conseguir seguro de salud, disputar cargos médicos o recibir asistencia en relación al pago de facturas por atención, consulte con un abogado especialista en ley de salud para conocer sus opciones.

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