Ley criminal

Fraude de seguros: de qué se trata y cuáles son sus consecuencias

Por Mairim Gomez | Revisado por Joseph Fawbush, Esq. | Última actualización 24 de marzo de 2023

¿Sabía que por hacer un reclamo falso en su seguro se arriesga a pagar multas e incluso tiempo en prisión? Así es. El fraude de seguro es un delito en Estados Unidos y si una compañía aseguradora le denuncia por esta causa ante la policía podría enfrentar cargos estatales o federales.

Creer que el fraude de seguro es un delito sin víctimas es un error. Según la Coalición Contra el Fraude de Seguros (en inglés), más 300 mil millones dólares son robados anualmente por esta vía y, en última instancia, es el ciudadano común quien paga las consecuencias con primas cada vez más altas.

Datos del Buró Federal de Investigaciones (FBI) señalan que el fraude de seguros (sin contar el de seguros de salud) le cuesta a la familia estadounidense en promedio por año entre $400 y $700 por el aumento de las primas.

Pero el fraude al seguro no incluye solamente reclamos falsos. Su aseguradora puede ser estafada por otras vías y sin que usted lo sepa. Aprenda más sobre este delito, las formas en que se presenta y sus consecuencias a continuación.

¿Qué es el fraude de seguros?

En términos legales, el fraude es el delito de engañar con fines de lucro. El fraude de seguros es una de estas formas y ocurre cuando una persona o entidad asegurada hace un reclamo falso o exagerado para obtener una compensación económica por pérdidas que en realidad no existieron.

Debido a los montos millonarios que involucra, las compañías de seguros ejercen constante presión y trabajan activamente en la búsqueda de casos de fraude.

De los 50 estados que conforman el país, 48 tipifican el fraude de seguros como un delito con leyes penales específicas. Por su parte, el gobierno federal estableció los reclamos fraudulentos a las aseguradoras de la salud como un delito federal.

Entre las vías para cometer fraude de seguro están:

  • seguro del auto
  • seguro médico
  • seguro de vida
  • seguro de vivienda
  • compensación de trabajadores
  • seguro de propiedad comercial
  • seguro para inquilinos

¿Quién puede cometer fraude de seguro?

El fraude de seguros puede ser cometido por individuos de toda índole. La policía ha arrestado a médicos, abogados, quiroprácticos, vendedores de autos, personas en puestos de confianza e, incluso, empleados dentro de la propia industria de seguros por desviación de primas.

El fraude de seguros también puede ser realizado entre varias personas que conspiran juntas en un negocio. Ajustadores de seguro han sido arrestados por inflar las estimaciones y recibir sobornos.

En algunos casos de alto perfil, las bandas del crimen organizado pueden llevar a cabo esquemas de fraude y estafas.

A continuación, los tipos más comunes de fraude de seguro.

Tipos de fraude de seguros

El fraude de seguros puede ocurrir en cualquier momento, desde su solicitud de cobertura hasta la presentación de reclamos de compensación. En los esquemas de fraude por servicios prestados pueden estar involucrados seguros de salud privados, seguros de automóviles y proveedores gubernamentales como Medicare.

El fraude de seguros también puede ser cometido por médicos o profesionales de la salud. Ante la burocracia y papeleo involucrados en la atención médica, un aumento en el reclamo o la facturación por un servicio médico nunca realizado puede pasar desapercibido fácilmente.

Estos son los tipos más comunes de fraude al seguro:

  • Declaraciones falsas en una solicitud de póliza o de renovación. Un solicitante puede mentir para obtener una cobertura de seguro para la que no califica o para preparar el escenario para un posterior reclamo exagerado o falso.
  • Declaraciones falsas en un formulario de reclamo. Una persona asegurada puede mentir en un reclamo para calificar para un reembolso que podría no recibir. Por ejemplo:
    • Describir una pérdida diferente a como fue realmente
    • Causar intencionalmente daños o pérdidas para hacer un reclamo de seguro.
    • Inflar el valor de los artículos perdidos o dañados.
    • Reclamar bienes perdidos que nunca fueron de su propiedad.
    • Reclamar servicios prestados que nunca se efectuaron.
    • Reclamo de compensación para trabajadores por una lesión que ocurrió en casa.
    • Reclamos por lesiones personales contra el dueño de una propiedad.
  • Ofrecer o aceptar un soborno en relación con un reclamo falso. Este delito es conspirar con otro para permitir u ocultar un incidente de fraude de seguros.

Fraude de seguros graves y leves

La policía y los fiscales se refieren a los delitos de fraude de seguro como “fraude grave” (hard fraud) o “fraude leve” (soft fraud):

  • Fraude grave: alguien finge deliberadamente un accidente, lesión, robo, provocar un incendio u otra pérdida para cobrar dinero ilegalmente de una compañía de seguros. El reclamo está completamente fabricado.
  • Fraude leve: Al brindar la información detallada para un reclamo, muchas personas exageran o “distorsionan” un poco la verdad. Estas “pequeñas mentiras piadosas” para obtener un beneficio, cuando se descubren, se les considera fraude.

Tanto el fraude grave como el leve son actos delictivos y punibles bajo la ley.

Elementos típicos del fraude de seguros

Por lo general, la compañía de seguros es la que detecta el fraude. Si la aseguradora tiene una sospecha de fraude puede optar por manejar el problema internamente denegando el reclamo o denunciarlo a las fuerzas del orden.

En toda causa penal, hay ciertos elementos que deben probarse “más allá de toda duda razonable” para que una persona sea declarada culpable. Si bien puede haber ciertas diferencias entre las leyes estatales para los casos de fraude de seguros, los elementos centrales incluyen:

  • El acusado hizo una declaración falsa o engañosa a sabiendas. Tuvo la intención de engañar.
  • La declaración falsa se hizo en relación con una solicitud, reclamo o pago.
  • La declaración falsa tuvo un impacto en el resultado de la solicitud o reclamo.

No todas las declaraciones falsas son “materiales” o relevantes. Por ejemplo, una reclamación legítima por un electrodoméstico dañado que incluye un número de modelo incorrecto no es material y no afecta el pago de la reclamación.

Algunos ejemplos de fraude de seguro:

  • Un viejo refrigerador roto es robado de un garaje, pero en el reclamo se afirma que era un modelo de última generación en perfectas condiciones. Esto sería una tergiversación material de los hechos pues habría una diferencia significativa en el valor de la reclamación.
  • Un empleado se lastima jugando fútbol el sábado y luego informa el lunes que se lesionó en el trabajo el viernes previo para obtener un pago bajo el seguro de compensación laboral.
  • Una persona llega a un consultorio y el proveedor médico factura al seguro por un servicio que no fue realizado o que no era necesario hacerlo.
  • Un empleado se recupera de una lesión, pero no informa con precisión sobre la mejora médica y continúa cobrando los pagos completos. Esa falta de información precisa también se considera fraude.

Penalidades criminales

El fraude de seguros puede ser un delito menor o un delito grave. Cualquier individuo que busque beneficiarse del seguro haciendo solicitudes inexactas o afirmaciones infladas o falsas de pérdidas o lesiones puede ser procesado.

Como delito menor, generalmente se castiga con una multa, restitución y tiempo en prisión de máximo un año. Si es calificado como felonía, puede conducir a castigos más severos y una estadía más prolongada tras las rejas. Las multas suben en proporción al valor en dólares del fraude.

Se acusa con mayor frecuencia según la ley estatal, pero también es posible el enjuiciamiento federal.

Las sanciones penales por fraude dependen de varios de factores como:

  • la cantidad de dinero involucrada,
  • tipo de fraude cometido,
  • el alcance,
  • el número personas involucradas,
  • las víctimas,
  • historial criminal.

¿Necesito un abogado si la compañía de seguros me está investigando?

Muchos casos de fraude de seguros comienzan con una investigación por parte de la compañía de seguros. La aseguradora se fija en señales de alerta o reclamos sospechosos como los siguientes:

  • Un reclamo justo después de obtener cobertura de seguro.
  • Preguntas hipotéticas sobre reclamos antes de presentar un reclamo similar.
  • Estar profundamente endeudado.
  • Historial de reclamos similares.
  • Presionar por un arreglo rápido.

Desafortunadamente, las compañías de seguros pueden llegar a investigar pérdidas legítimas, negar estos reclamos y denunciarlos como fraude. Personas inocentes han ido a la cárcel tras ser acusadas de fraude de seguros.

Tan pronto como se entere de una investigación de seguros en su contra, considere hablar con un abogado. Los abogados con experiencia en defensa de fraude de seguros entienden la complejidad de estos casos y sabrán cómo proteger sus derechos y construir una defensa sólida.

Existen estrategias de defensa comunes para los cargos penales de fraude de seguros:

  • Un error involuntario en un formulario de reclamo o seguro.
  • Falta de evidencia.
  • Otra persona cometió el fraude en su nombre.

Si es acusado de fraude, un abogado puede ayudarle evaluando las opciones de defensa para su caso.

Le recomendamos leer:

Hable hoy con un abogado calificado en Crimen de cuello blanco

Este artículo pretende ser útil e informativo, pero los asuntos legales pueden llegar a ser complicados y estresantes. Un abogado calificado en crimen de cuello blanco puede atender a sus necesidades legales particulares, explicar la ley y representarlo en la corte. Dé el primer paso ahora y póngase en contacto con un abogado calificado en crimen de cuello blanco cerca suyo para hablar sobre su situación jurídica particular.

Nuestros expertos legales

Camila Laval, JD Editora senior
Jonathan Calvopina, MBA Escritor legal
Mariana Petersen, LLB Escritora legal