Juez bloquea nuevo requisito para acceder a Medicaid en 2027
Por Vaidehi Mehta, Esq. | Adaptado al español por Mariana Petersen, LLB | Última actualización 5 de noviembre de 2026
Cuando el presidente Donald Trump promulgó la “One Big Beautiful Bill” en julio de 2025, la ley introdujo nuevos requisitos de trabajo para ciertos beneficiarios de Medicaid y eximió a las personas con determinadas afecciones médicas. Luego, un año después, el Gobierno añadió un criterio adicional para obtener esa exención: los beneficiarios también debían demostrar que su afección limitaba significativamente su capacidad para cumplir los requisitos de trabajo.
Una coalición de estados y funcionarios estatales presentó una demanda para impugnar ese criterio adicional, y ahora un juez federal de Massachusetts lo ha bloqueado. La decisión elimina una barrera para obtener exenciones médicas sin dejar sin efecto los requisitos de trabajo más amplios.
La nueva norma del Gobierno de Trump
La ley condiciona la elegibilidad para Medicaid de ciertos beneficiarios —entre los que se incluyen, en términos generales, quienes reciben cobertura a través de la expansión de Medicaid de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio— al cumplimiento de un requisito de “participación comunitaria”. Las personas sujetas a este requisito deben realizar 80 horas de trabajo o servicio comunitario cada mes, o estar inscritas al menos a medio tiempo en un programa educativo.
El Congreso excluyó de ese requisito a varios grupos, incluidas las personas que son “médicamente frágiles o que, de otro modo, tienen necesidades médicas especiales”. Esta categoría incluye a las personas ciegas o con una discapacidad conforme a la definición legal, que tienen un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno mental incapacitante, o que padecen una afección médica grave o compleja. También incluye a las personas con una discapacidad física, intelectual o del desarrollo que limita significativamente al menos una actividad de la vida diaria.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) añadieron otro obstáculo en su norma final provisional de junio de 2026. La persona debía pertenecer a una de esas categorías y demostrar que su afección “limita significativamente” su capacidad para cumplir el requisito de participación comunitaria.
La demanda (en inglés) también impugnó las restricciones sobre los datos médicos y las declaraciones personales que los estados podían utilizar para verificar una exención. Entre los demandados figuraban los CMS; Mehmet Oz, en su capacidad oficial como administrador de la agencia; y el Departamento de Salud y Servicios Humanos y su secretario, Robert F. Kennedy Jr.
El juez rechaza el criterio adicional
En su decisión del 29 de octubre (en inglés), el juez federal de distrito Richard G. Stearns determinó que la autoridad de los CMS para definir la fragilidad médica no les permitía restringir los grupos que el Congreso había incluido expresamente.
El Gobierno argumentó que identificar las cinco categorías no significaba que todas las personas comprendidas en ellas debieran reunir los requisitos. Sin embargo, Stearns concluyó que el uso de la palabra “incluidas” por parte del Congreso establecía un alcance mínimo de protección que los CMS no podían restringir mediante un criterio adicional de limitación relacionado con el trabajo.
El Congreso ya había impuesto una limitación funcional donde había querido hacerlo, señaló. Para ciertas discapacidades físicas, intelectuales o del desarrollo, la ley exige expresamente una limitación significativa de una actividad de la vida diaria. No exige, por separado, que toda persona médicamente frágil demuestre una capacidad limitada para trabajar, estudiar o realizar servicio comunitario.
“El Congreso claramente sabía cómo establecer condiciones para las clasificaciones y lo hizo donde quiso”, escribió Stearns. Determinó que la limitación adicional de los CMS excedía la autoridad de la agencia y violaba la Ley de Procedimiento Administrativo.
Esa conclusión hizo innecesario abordar el argumento constitucional alternativo de los estados: que la norma violaba la Cláusula de Gastos al no informar claramente sobre las condiciones vinculadas a los fondos federales de Medicaid.
Qué sigue vigente
El fallo anula la definición más restrictiva de “médicamente frágil” del Gobierno, pero mantiene intactos los requisitos de trabajo y dos restricciones de verificación.
La primera limita los datos de reclamaciones y de encuentros de atención médica que los estados pueden utilizar a los 12 meses anteriores a la presentación de una solicitud. Los CMS razonaron que la información más antigua podría no reflejar el estado actual de una persona. Se trata de un límite a la antigüedad de los datos de verificación, no de una determinación categórica de que una persona cuyo diagnóstico tenga más de un año no pueda reunir los requisitos.
La decisión también citó la aclaración de los CMS de que la ausencia de datos de reclamaciones o de encuentros de atención médica, incluidos determinados tipos de reclamaciones, no puede utilizarse por sí sola para determinar que alguien no reúne los requisitos para la exención por fragilidad médica. Esto es importante cuando una persona ha recibido recientemente un diagnóstico o tratamiento, pero las reclamaciones correspondientes aún no aparecen en los datos del estado.
La segunda disposición permite únicamente una declaración de la propia persona sobre su fragilidad médica por cada período continuo de inscripción. Ese período puede abarcar varias renovaciones o reevaluaciones de elegibilidad, siempre que no se haya dado de baja a la persona.
Stearns concluyó que los CMS habían proporcionado una explicación adecuada para ambas restricciones. Explicó que revisar si una agencia actuó de manera arbitraria o caprichosa no permite a un tribunal sustituir una decisión de la agencia razonablemente explicada por la política que el propio tribunal prefiera.
“Que los estados —o incluso el tribunal— puedan discrepar de lo acertado de las políticas y conclusiones de la agencia, o que hubieran tomado decisiones diferentes, es irrelevante”, escribió.
Consecuencias para los beneficiarios de Medicaid
Stearns ordenó que se anulara el texto ilegal y prohibió de manera permanente su aplicación o implementación, citando tanto los costosos cambios que los estados debían realizar en sus sistemas de verificación de elegibilidad como el riesgo de que personas que, por lo demás, reunían los requisitos perdieran la cobertura de la que dependían para mantener la continuidad de su atención médica.
Para dar margen a los estados para abordar errores o demoras mientras modifican sus sistemas, el tribunal también concedió una suspensión de seis meses de las medidas de cumplimiento relativas a las determinaciones de fragilidad médica. Sin embargo, la fecha límite del 1 de enero de 2027 para implementar los requisitos de trabajo permanece sin cambios.
Para los beneficiarios que cumplen los criterios médicos del Congreso, la distinción es importante: todavía deben demostrar que reúnen los requisitos para una exención. Pero no tendrán que superar el obstáculo adicional impuesto por el Gobierno de demostrar que su afección también limita significativamente su capacidad para cumplir los requisitos de trabajo.
Si tienes dudas sobre cómo funciona Medicaid y si calificarías o no, te recomendamos consultar con un abogado dedicado a este tema en nuestro directorio.
Adaptación de su original en inglés Judge Blocks Extra Barrier to Medicaid Work Exemptions for Medically Frail Recipients
Artículos relacionados
Su próximo paso
Ingrese su ubicación para encontrar un abogado hoy.
Búsquedas populares
Newsletter
Suscríbase a nuestro boletín gratis y manténgase actualizado con nuestros últimos artículos.
Obtenga más información sobre el boletín de Abogado.com, nuestros términos de uso y política de privacidad. Este formulario está protegido por Cloudflare Turnstile.