¿Qué hace una compañía de seguros en un caso de lesión personal?

Cuando una persona está involucrada en un accidente y resulta lesionada, ya sea debido a un accidente automovilístico, resbalón y caída, falla en las instalaciones de un edificio o errores médicos, entre otras causas, el proceso de reclamo casi siempre se inicia con la compañía de seguros del responsable de accidente.

• Presentación del reclamo: Es muy común que la aseguradora contacte al afectado por la lesión justo después del accidente. Si esto no sucede, entonces la persona lesionada debería comunicarse con quien le causó las lesiones, o con la compañía de seguros correspondiente, para comunicar su interés de iniciar un proceso de reclamación y compensar los daños del accidente.
• Investigación: La compañía de seguro asignará a un ajustador de seguros para conocer todos los detalles del accidente, determinar posibles culpables y la dimensión de los daños y gastos. El ajustador de reclamaciones le pedirá copias de las facturas médicas relacionadas con sus lesiones, presupuestos estimados de las reparaciones de los vehículos o propiedad dañada, información de contacto y cualquier otro gasto o pérdida que haya tenido producto del accidente.
• Oferta y arreglo: La compañía aseguradora le ofrecerá un convenio por una cantidad de dinero para reparar su daño. Sin embargo, no debe apresurarse a considerar la oferta, primero piense en la magnitud de las lesiones que haya sufrido, las facturas médicas presentes y futuras, los ingresos no recibidos por no poder trabajar, propiedad personal perdida y el sufrimiento resultante del accidente.

Debido a que son muchas las variables a considerar, y a que además las compañías de seguros casi siempre tratan de ofrecer lo mínimo posible como compensación, es muy común que las personas que inician un reclamo con las aseguradoras consulten antes con un abogado para obtener asesoramiento legal.

¿Qué es el ajustador de seguros en un reclamo por daños o lesiones?

Inicialmente, la compañía de seguros está representada por los ajustadores de seguros. Su función es investigar, procesar y analizar su reclamo. Siempre debe recordar que:

• El ajustador de reclamos no representa los intereses de la persona lesionada, sino los de la compañía de seguros.
• El objetivo del ajustador de seguros es conservar los costos lo más bajo posible para la aseguradora.
• El fin del reclamante es obtener un arreglo sustancial para compensar sus daños.

No existe ninguna razón para no hablar con el ajustador, particularmente si solo ha sufrido lesiones o daños menores. Pero debería ser cuidadoso al dar información detallada al ajustador de reclamaciones sobre el incidente y sus lesiones.

Si usted le proporciona detalles claves que pudieran afectar negativamente su caso, estaría arriesgando la posibilidad de obtener una resolución exitosa. Por ejemplo, si sufrió un accidente de auto y le comenta al ajustador algo que le indique que usted pudo haber tenido la culpa, es muy probable que la compañía de seguros no quiera colaborar a su favor.

¿Debo aceptar el acuerdo que me ofrece la compañía de seguros?

Una vez que usted acepte la oferta por escrito, también debe firmar un documento legal que libera de responsabilidad a quien causó sus lesiones y a la compañía de seguros de esa persona.

En consecuencia, si usted sospecha que la oferta no es justa, no cubre sus daños, o que en el futuro podría tener gastos médicos extras como resultado del accidente, probablemente debería esperar hasta lograr un arreglo aceptable.

Si no se siente seguro para negociar con la compañía de seguros o piensa que su caso es más grave de lo que aparenta, debería consultar a un abogado de lesiones personales. Estos abogados están preparados para orientarlo sobre el valor de su compensación. También le pueden indicar si su caso amerita más bien una demanda por lesiones personales.

Después de aceptado el acuerdo de compensación no podrá corregir su reclamo. Por ejemplo, si sus lesiones continúan y necesita más atención médica, sus gastos se incrementan, o aparecen otros problemas surgidos del accidente, se le hará difícil reclamar un acuerdo superior. Entonces debería considerar la demanda, pero muchas veces los acuerdos prohíben la presentación de demandas posteriores.

¿Cómo calcula una compañía de seguros la compensación?

Cada compañía de seguros cuenta con una fórmula básica que utiliza para asignar un valor a cada reclamo por daños sufridos en un accidente. También influye el análisis de los ajustadores de reclamaciones, y si su propia póliza de seguro pagó todo o parte de las cuentas médicas. De ser así, la aseguradora del responsable podría requerir que le reembolsen esos costos restándolos del monto del arreglo al que usted haya llegado.

Por ello, se recomienda que considere en su reclamación una cantidad total que cubra los daños que ha sufrido, y aceptar una compensación económica con la que sí pueda manejar su recuperación y vivir.

Si su caso se complica, o no logra un acuerdo satisfactorio con la parte responsable, o las compañías de seguros no cooperan, usted tiene la opción de iniciar una demanda por lesiones personales. En este caso, sin duda alguna comuníquese con un abogado y planifique su estrategia.

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