ERISA y El Cumplimiento de Los Planes de Asistencia Médica

La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados (Employee Retirement Income Security Act, ERISA) se promulgó en 1974. Rige la manera en la que los empleadores privados y las empresas de pensiones y seguros deben administrar los planes de prestaciones de los empleados, lo que incluye los planes de salud.

Cobertura de la ERISA

La ERISA regula las prestaciones, como los planes de pensión, los seguros de salud e incapacidad, las prestaciones por fallecimiento, los planes de indemnización por despido, los planes de servicios legales prepagos, los fondos de becas, los programas de capacitación y pasantía, y las guarderías operadas por el empleador. La ERISA no cubre planes exigidos y administrados por las leyes estatales, como la compensación de trabajadores o seguros de desempleo.

Recuerde que las leyes no exigen que un empleador brinde prestaciones particulares, como planes de salud, a sus empleados. Sin embargo, la ERISA exige que, si un empleador decide ofrecer un plan de estas características, debe administrarlo de conformidad con ciertos estándares diseñados para proteger los intereses de los empleados y de otros beneficiarios del plan (como los familiares).

Requisitos de la ERISA

La ERISA generalmente establece que los planes de prestaciones deben operarse de manera justa y financieramente razonable. Los empleados y las entidades que administran y controlan los fondos de planes de prestaciones de empleo deben realizar lo siguiente:

  • administrar los fondos para "beneficio exclusivo" de los participantes y beneficiarios del plan;
  • evitar conflictos de interés cuando se toman decisiones de inversión y prestaciones;
  • brindar cierta información acerca de los planes al gobierno y a los participantes del plan; y
  • cumplir con los lineamientos específicos que regulan cómo y dónde se invierten los fondos.

Cada plan debe notificar a los participantes acerca del procedimiento para presentar una solicitud de prestaciones y establecer estándares que los participantes deben satisfacer para calificar para dichas prestaciones. Esos estándares deben incluir, por ejemplo, criterios para determinar cuándo alguien está "incapacitado" y tiene derecho a prestaciones por incapacidad, cuándo un empleado tiene derecho a jubilarse y reclamar prestaciones de pensión, cuándo se "confieren" tales prestaciones al empleado tras recibir el pago del plan y cuándo un participante debe reclamar prestaciones de salud para cubrir una lesión o enfermedad. Un empleador o administrador (como una empresa de inversión o seguros) no puede realizar cambios significativos en un plan sin notificar a sus participantes.

Solicitudes de Prestaciones

El administrador de un plan no puede rechazar ilegalmente una solicitud de prestaciones bajo un plan administrado según la ERISA. Cuando el participante de un plan presenta una solicitud, el plan tiene noventa días para informarle si lo acepta o lo rechaza. Si rechaza la solicitud, el plan debe informarle al participante cómo debe presentar tal rechazo para que se revise de manera completa y justa, y darle 60 días para hacerlo. Una vez que el participante presenta una solicitud de revisión, el plan debe revisar el rechazo y tomar una decisión en un plazo de 120 días. Si el participante aún considera que el rechazo fue erróneo, puede iniciar una demanda contra el plan.

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